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带状疱疹

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发表于 2016-11-16 16:50:39 | 显示全部楼层 |阅读模式
带状疱疹

带状疱疹为病症名。指一种同时损及神经和皮肤的病毒性疾病。祖国医学称本病为“缠腰火丹”。多由水痘——带状疱疹病毒感染所致。

带状疱疹(herpes zoster,HZ)是水痘带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)引起的急性疱疹性皮肤病。其特征为簇集性水疱沿身体一侧周围神经,呈带状分布,伴有显著的神经痛及局部淋巴结肿大,愈后极少复发。带状疱疹相当于中医的“缠腰火丹”、“蛇串疮”、“蜘蛛疮”。如《医宗金鉴·外科心法要诀白话解》缠腰水丹记载:“此症俗名蛇串疮,有干湿不同,红黄之异,皆如累累珠形。干者色红赤,形如云片,上起风粟,作痒发热;湿者色黄白,水疱大小不等,作烂流水,较干者多痛”。又如《外科启玄》蜘蛛疮记载:“此疮生于皮肤间与水窠相似,淡红且痛,5、7个成堆,亦能散开”。亦有人称之为“缠腰龙”者。


流行病学

带状疱疹可见于任何年龄,但多见于成人,90%见于50岁以上的人,早年有水痘接触史,但不一定有水痘发病史。在无或低免疫力的人群(如婴幼儿)接触带状疱疹患者后,一般只能引起水痘,而不会发生带状疱疹。

病毒感染后以潜伏形式长期存在于脊神经或颅神经的神经节细胞中,被某些因素激活后,病毒从一个或数个神经节沿相应的周围神经到达皮肤,引起复发感染,即带状疱疹。患原发水痘后能再发带状疱疹,但带状疱疹发生后很少复发,这与前者发病后产生不完全免疫(IgM反应)及后者发病后产生完全持久性免疫(IgM反应)有关。

带状疱疹常呈散发性,与机体免疫功能有关。在老年人,局部创伤后,系统性红斑狼疱、淋巴瘤、白血病以及较长期接受皮质激素、免疫抑制剂和放射治疗的病人,较正常人明显易感,且病程迁延,病情较重,后遗神经痛也较突出。


病因


带状疱疹的病原属脱氧核糖核酸疱疹病毒,与水痘病毒一致,又称水痘-带状疱疹病毒(varicellazoster virus,VZV),为嗜神经病毒。完整的VZV呈球形,直径约150~200nm,核酸为双链DNA,由正20面体的核衣壳组成,外层由疏松的脂蛋白形成包膜,散布有病毒编码的糖蛋白,病毒颗粒仅外壳具有传染性。水痘和带状疱疹在临床上是两个不同的疾病但是由同病毒引起。VZV原发感染后大约有70%的儿童在临床上表现为水痘,约30%的人为隐性感染,二者均为带病毒者。


发病机制


水痘带状疱疹病毒从皮肤黏膜进入神经纤维,侵入敏感的神经节,形成潜伏感染,对机体不造成伤害,但一旦VZV获得再活化的条件则又感染致病,对于VZV再活化的机制目前尚不清楚。但许多因素与带状疱疹的发生有关,如过度疲劳、精神创伤、霍奇金病及其他恶性肿瘤、长期应用免疫抑制剂和皮质类固醇激素、放疗、大手术、重金属中毒等诱因的刺激可使机体抵抗力下降到最低水平,VZV不能被控制,即在神经节内增殖扩散,导致神经坏死和炎症加重,临床上出现严重神经痛。神经节内病变表现为脊髓后柱节段性脊髓灰白质炎,神经节和神经后根有剧烈炎症反应。VZV逆向传至敏感的神经,引起严重的神经炎,并向皮肤敏感的神经末梢扩延,在该处形成簇状疱疹。皮疹出现的第一天皮肤神经纤维发生退行性变,表明敏感的神经节内的感染侵犯到皮肤,神经节的感染可以扩展至邻近部位,沿神经后根扩散至,导致软脑膜炎和节段性脊髓炎及前角运动神经感染,引起运动神经麻痹等伴发症。皮肤的病变主要在表皮,水疱位于表皮的深层,在疱内及边缘处可见明显肿胀的气球状表皮细胞。真皮内的感觉神经纤维在皮疹出现后不久也出现明显变性。随着年龄的增长,细胞免疫对VZV的应答反应也随之减弱,老年人对VZV的细胞介导免疫反应表现为选择性并渐降低,因此老年人带状疱疹的发病率、严重程度及并发症都较高。本病愈后可以获得终生免疫,罕见复发。


带状疱疹的临床表现


带状疱疹潜伏期可长达数年至数十年,水痘病史可有可无。带状疱疹发病前常有诱因,如受寒、发热、疲劳、精神紧张、创伤、X线照射、使用免疫抑制剂、器官移植、患恶性肿瘤,病后虚弱,或机体免疫力下降等情况。

发病初期,患者常先有局部皮肤感觉异常、痛觉过敏、针刺感、烧灼感、蚁走感等,局部淋巴结亦可肿痛。部分患者同时伴有轻微发热,乏力、头痛等全身症状。

2~4天内开始发疹,发疹的部位往往在局部皮肤感觉异常处。最初表现为红斑,数小时内转为丘疹,继而变成水疱。水疱约绿豆大小、表面光滑,疱壁透明、厚而紧张,周围绕以红晕。数个或更多的水痘组成簇状,数簇可汇聚成小片,簇间皮肤正常。数群集簇水疱沿单侧周围神经支配的皮肤呈带状分布,损害轻的有2~3群,重者可达10余群,各群相邻近的可融合成大片。水疱成批发生,甚至可彼此相连类似绞股珍珠串,沿周围神经的走向分布成带状。带状疱疹的发疹以胸腰部位为多见。皮疹多数局限于身体一侧,不超越身体正中线;偶尔有双侧分布者。5~8天后水疱内容物稍显浑浊,或部分破溃,局部糜烂渗液,最后干燥结痂。第2周痂皮脱落,一般不留瘢痕,或暂时留存淡红的色斑或色素沉着,日久亦可消退。皮疹一般不超过正中线,极少超过对侧者为横过对侧神经的小分支受侵所致。多数患者伴有局部淋巴结肿大疼痛(图1~3)


神经痛为带状疱疹的一大特点,疼痛性质呈持续性烧灼痛或针刺样,年龄越大疼痛越重,多数患者诉称疼痛达到难以忍受的程度。出血坏死型疼痛往往更是严重。与此相反,儿童患者则疼痛轻微。根据受累神经的不同,带状疱疹有不同的临床表现。

由于肋间神经受累的频率较多,约占60%,故胸部皮肤带状疱疹临床上最为多见。脊神经中除胸部神经单独形成肋间神经支配胸、腹部皮肤外,其他的脊神经多与相邻的几个脊神经互相联合后形成颈、臂腰、骶髂神经丛,再从各神经丛分出许多周围神经,分别分布到颈、上、下肢和会阴部皮肤。因此,胸部神经发病后常能由肋间神经明确地反映出病变的节段。而颈部、腰骶部神经发病后,仅能从皮损了解到脊神经病变的区域。肋间神经受累的皮肤损害从胸背部后上方向前下方延伸,通常位于第一胸椎下方,前接胸骨,后临脊椎,最低者可近腰椎,止于正中线;一般占两三个以上肋间神经的分布区,偶有对称性或同时侵犯多个神经分布区者。此外,臂部及腹部皮肤等亦可发生带状疱疹。

颅神经有其特定的分布区域,较常受累的为三叉神经和面、听神经。三叉神经中以眼支最常累及,多见于老年人,常伴剧痛,皮损分布于一侧额面部,如鼻尖部出现皮疹则易合并眼炎,严重的可导致失明。因此,眼支病变时应特别注意检查角膜,以便及早采取相应措施。在上颌支受累时,于悬雍垂和扁桃体出现水疱,下颌支受累时,则在舌前、颊粘膜等处出现水疱。面、听神经受病毒侵犯后,外耳道或鼓膜出现水疱并可有耳鸣、耳聋、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤以及患侧面瘫、舌前2/3处味觉消失等症状,又称为耳带状疱疹,由此组成的面瘫、耳痛和外耳道疱疹三联症又称Ramsey-Hunt综合征。

面神经及三叉神经受累则表现为面部带状疱疹、眼部带状疱疹、头部带状疱疹。面部带状疱疹多发生于一侧,包括面颊、鼻唇及颏部。若膝状神经节被侵犯,面神经的运动和感觉纤维受累,可出现面瘫、耳痛和疱疹三联症状,称为Ramssey-Hunt综合征。眼部带状疱疹系由三叉神经第一支受累而引起,常与面部带状疱疹并发。眼部带状疱疹表现为结膜炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎。角膜疱疹溃破形成溃疡可引起失明,或引起第三、四、六对脑神经麻痹,引起眼外肌瘫痪及虹膜麻痹;若继发细菌感染则可致全眼球炎、脑膜炎,甚至死亡。

颅神经或颈神经节被病毒侵犯后如向上蔓延,可产生带状疱疹性脑膜脑炎,引起头痛、呕吐、惊厥等症状,应予警惕。

此外,病毒由脊髓后根神经节侵及植物神经的内脏神经纤维后,可产生相应系统的症状,如胃肠炎、膀胱炎、腹膜炎、胸膜炎等表现。

带状疱疹病程,儿童及年轻人约2~3周,老年人约3~4周,愈后极少复发。严重病例,特别皮疹泛发者往往提示免疫功能缺陷及潜在的恶性肿瘤,应及早检查发现。黏膜带状疱疹可累及眼、口腔、阴道及膀胱黏膜,导致相应的症状。

由于机体免疫功能和受侵神经的不同,本病在临床上有以下特殊型表现。

1.不全型带状疱疹(顿挫型)  局部不出现皮疹或只出现红斑或丘疹,无典型水疱,很快自行消退。

2.大疱型带状疱疹  可出现直径大于0.5cm的大疱,如樱桃大小。

3.出血型带状疱疹  水疱内容为血性或形成血痂。

4.坏疽型带状疱疹  皮疹中心可坏死,结黑褐色痂皮,不易剥离,愈合可遗留瘢痕,多见老年人及营养不良的患者。

5.泛发型(播散型)带状疱疹  病情严重,有死亡报告。本型少见。局部发疹至播散全身时间约1~10天,水疱簇集,有融合倾向,可累及肺、脑等器官,常伴高热、头痛等中枢神经受累症状,多见衰弱的老年人及恶性淋巴瘤患者。

6.眼带状疱疹(三叉神经眼支)  多见于老年人,疼痛剧烈,可累及眼角膜、结膜、虹膜睫状体、巩膜等发炎,甚至全眼球炎,以致失明。上行感染可引起脑膜炎,而致死亡。

7.耳带状疱疹(Ramsay hunt综合征)  即面瘫、耳聋、外耳道疱疹三联征。VZV侵犯膝状神经节后根,引起面神经、听神经受累所致。表现为单侧面瘫、外耳道疱疹、鼓膜疱疹伴患侧耳痛、耳鸣、耳聋、乳突压痛,舌前1/3味觉障碍,常伴有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤等症状。

8.内脏带状疱疹 少见。VZV侵犯脊神经后根神经节引起交感和副交感神经的内脏神经纤维支配区发疹,出现胃肠道及泌尿道症状,可发生节段性胃肠炎、膀胱炎;若侵犯胸腹膜,引起胸、腹膜炎症或积液。


带状疱疹的并发症


疱疹局部破损后可能并发细菌感染。若带状疱疹病损发生于特殊部位,例如眼部,则可能导致严重后果。倘若继发细菌性感染后,可引起全眼球炎,甚至脑膜炎;病后出现视力下降、失明、面瘫等后遗症。头部带状疱疹多在头前部即三叉神经第一支分布区,可造成脱发及永久性瘢痕。

带状疱疹皮肤损害愈合后,疼痛仍可持续一段时间。部分老年患者神经痛可持续数月或年余。可严重影响睡眠和情绪;疼痛程度较重,持续时间较长者可导致精神焦虑、抑郁等表现。


中西医诊断


西医诊断

典型病例根据单侧性发疹,多数水疱簇集成群、沿周围神经分布、而排列成带状及伴有神经痛等特点,诊断多不困难,但对无水疱、无神经痛及其他特殊类型,应按具体情况作综合分析才能明确诊断。

在疱疹未出现前表现为顿挫性带状疱疹时,神经痛常易与其他疾病引起的疼痛相混淆,如心肌梗死、胆囊炎、阑尾炎、肾绞痛、椎间盘突出、青光眼等。有时局部淋巴结肿大和皮肤感觉异常等早期表现,可为诊断提供线索。一旦皮疹出现,则诊断显而易见。

中医诊断

中医病机:本病多因素志不遂,肝郁气滞,郁久化热,或因饮食不节,脾失健运,湿热搏结,兼感毒邪而发病。

辨证分型:

肝胆实热型:局部皮损鲜红,水肿,疱壁紧张,灼热刺痛。自觉口苦咽干,口渴,烦躁易怒,食欲不佳,大便干或不爽,小便短赤,舌质红,苔薄黄或黄厚,脉弦滑微数。

脾湿肺热型:局部皮损颜色较淡,水疱多,疱壁松弛,疼痛略轻,口不渴或渴不欲饮,不思饮食,食后腹胀,大便粘而不爽,小便色黄,女性白带增多,舌质淡红体胖,苔白厚或白腻,脉沉缓或滑。

气滞血瘀型:皮疹消退后局部仍疼痛不止,舌质暗,苔白,脉弦细。


鉴别诊断


带状疱疹有时需与单纯疱疹鉴别,后者好发于皮肤与黏膜交接处,分布无一定规律,水疱较小易破,疼痛不著,多见于发热(尤其高热)病的过程中,常易复发。

偶尔也有与接触性皮炎混淆的,但后者有接触史,皮疹与神经分布无关,自觉烧灼、剧痒,无神经痛。

在带状疱疹的前驱期及无疹型带状疱疹中,神经痛显著者易误诊为肋间神经痛、胸膜炎及急性阑尾炎等急腹症,需加注意。单纯疱疹通常有在同一部位,有多次复发的病史,而无明显免疫缺陷的带状疱疹病人不出现这种现象。从水疱液中分离病毒或检测VZV、HSV抗原或DNA是鉴别诊断唯一可靠的方法。



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